Assessorament Integral Grup Vandellos - Formularios Comunicaciones

Formulario para la comunicación de Accidentes de Trabajo

Datos del Trabajador

Datos de la Empresa

Lugar del accidente

Información Adicional

El centro de trabajo pertenece a la empresa
Los datos del centro coinciden con los de la empresa
¿Pertenece a otra empresa? En caso de que el centro de trabajo pertenezca a otra empresa, debe indicarnos la relación comercial
	Datos En caso de que el lugar del accidente y la dirección de la empresa no coincidan, deberá indicarnos la dirección del centro. Usuario de ETT Contrata o subcontrata Otra

Rellenar Sólo en caso de que el trabajador pertenezca a otra empresa

Información del Accidente

Descripción del Accidente

Descripción del Accidente *

Descripción del tipo de lugar

Tipo de lugar

Descripción del tipo de trabajo

Tipo de trabajo

Descripción actividad física

Actividad física

Agente Material Asociado a la actividad física

Causa de la desviación

Desviación

Agente material asociado a la desviación

Forma de lesión

Tipo de forma

Texto material causante

El accidente afecta a más de un trabajador Con testigos

Nombre, domicilio y teléfonos de los testigos

Descripción de la lesión *

Grado de la lesión * Leve Grave Muy grave Fallecimiento

Parte del cuerpo lesionada *

Tipo de Asistencia Sanitaria * Ambulatoria Hospitalaria

El trabajador ha sido hospitalizado *

Establecimiento donde ha sido hospitalizado

Entidad gestora (Mútua de Accidentes de Trabajo)

Nombre de la empresa o Denominación *
Empresa Temporal SP Ajeno	Contrata o Subcontrata SP Propio	Ninguna

En el centro de trabajo En el desplazamiento durante su jornada laboral	Accidente de tráfico Al ir o volver del trabajo En otro centro de trabajo
País *	Província *
Municipio *	Calle *	Número

Fecha Accidente *	Baja Médica *	Fecha (de la Baja)
Hora del Accidente *	Puesto de trabajo habitual * SI	Hora de trabajo *